4vlastinfo

Али Нургожаев: история провала и возможные пути реформ ОСМС

С 2017 года Казахстан реализует проект обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), который должен был стать основой устойчивого финансирования здравоохранения. Однако, спустя семь лет после запуска системы, накопились глубокие структурные проблемы, угрожающие самому её существованию.

Известный эксперт в области экономики финансирования здравоохранения Али Нургожаев последовательно критикует комментирует ход реформы ОСМС, указывая как на фундаментальные ошибки недочеты при проектировании модели, так и на провалы возможные улучшенияв её реализации.

В его оценках прослеживается системный взгляд на природу кризиса и конкретные предложения, без которых система не сможет выполнять свои функции.

Истоки кризиса: 2017–2020 годы

По словам Нургожаева, фундаментальные ошибки огрехи были заложены уже на старте реформы. Система ОСМС проектировалась как универсальная и солидарная, однако изначально оказалась нежизнеспособной по ряду причин:

• В 2017 году лишь 55 % трудоспособного населения вносило регулярные взносы. Остальная часть — самозанятые, сезонные работники и неформально занятые — оказались вне механизма;.

• Государство декларировало постепенное снижение своей роли в финансировании медицины, тогда как международный опыт показывает: даже развитые страны не могут полностью полагаться на страховые взносы;.

• Уже к 2019 году эксперты предупреждали: при нынешней нагрузке Ффонд недополучает до 30–40 % необходимых средств;

• Разграничение пакетов ГОБМП и ОСМС в недостаточной степени поддерживало принцип непрерывности и интегрированности медицинской помощи;

• Система оценки эффективности деятельности ФСМС, в том числе в части эффективности тарифообразования и методов оплаты, не была утверждена.

Таким образом, кризис доверия к ОСМС возник не в момент пандемии, а был предопределён ошибочной нарушениями архитектурыой системы, - делает вывод эксперт.

Пандемия как лакмус: 2020–2022 годы

COVID-19 обнажил слабые места казахстанской медицины и показал несостоятельность ОСМС.

• Несмотря на существование страхового фонда, государство было вынуждено экстренно выделять свыше 500 млрд тенге на борьбу с пандемией, обходя страховую систему.

• Медицинские учреждения организации жаловались на задержки выплат, что в условиях кризиса приводило к кадровому оттоку и падению качества услуг.

• Доля «карманных» расходов населения на лечение выросла до 35 % от общих затрат, что вдвое превышает допустимый уровень по стандартам рекомендациям и бенчмарку ВОЗ.

По мнению Нургожаева, именно в этот период стало очевидно: ОСМС не выполняет функции финансового буфера и фактически дублируется сохраняет черты государственногоым бюджетаом.

Ситуация сегодня: 2023–2024 годы

К 2024 году, по данным Фонда медицинского страхования, более 3,5 миллиона граждан (около 18 % населения) остаются вне системы. Это не только обнажает проблему охвата, но и демонстрирует структурное неравенство:

• В городах с высокой занятостью система относительно работает.

• В сельских регионах и среди самозанятых — ОСМС остаётся недостижимым механизмом.

Бюджетные вливания продолжают расти. Государство фактически покрывает до 60 % расходов здравоохранения, нивелируя смысл страховой модели.

Нургожаев подчёркивает: «ОСМС в Казахстане так и не стало инструментом социальной солидарности. Оно работает как формальный институт, где государство вынуждено подменять отсутствующие страховые платежи».

Так, существует широкое пространство для внедрения задокументированных, полных бизнес-процессов в 6 ключевых областях: реализация стратегии Фонда, планирование, закуп, тарифообразование, оплата, мониторинг качества медицинской помощи.

Системные проблемы ОСМС

По мнению эксперта, система страдает от нескольких хронических проблем:

Недостаточный охват населения. Почти пятая часть граждан исключена из системы.

Финансовая неустойчивость. Ежегодный потенциальный дефицит оценивается в до 1 трлн тенге.

Неравенство доступа. Сельские регионы и социально уязвимые группы получают меньший доступ к медицинским услугам.

Отсутствие прозрачности. Счётный комитетПроверяющие органы фиксируюет необоснованные расходы Ффонда на десятки миллиардов тенге ежегодно.

Рост недоверия. Пациенты вынуждены платить за услуги, формально включённые в гарантированный объём помощи.

Предложения Нургожаева по реформе Эксперт настаивает: косметические меры не способны оживить ОСМС. Нужна глубокая структурная реформа.

В числе его ключевых предложений Али Нургожаева:

Первое. Определить критерии разграничения пакетов ГОБМП и ОСМС и правила включения / исключения технологий в эти пакеты и закрепить их границы, отталкиваясь в первую очередь от принципа непрерывности и интегрированности медицинской помощи. Такое разграничение и реализует идею «единого» пакета.

Второе. Ввести систему оценки эффективности деятельности ФСМС, включая расчет отраслевого ROI по индикаторной системе, охватывающей все аспекты прав населения на здоровье, внедрение оценки эффективности тарифообразования и методов оплаты.

Третье. Обязать ФСМС внедрить задокументированные, полные бизнес-процессы в 6 ключевых областях: реализация стратегии Фонда, планирование, закуп, тарифообразование, оплата, мониторинг качества медицинской помощи.

Четвертое. Проводя политику управления объемами медпомощи и сдерживания потребления, поэтапно восстановить контроль над поставщиками и рынком ГОБМП / ОСМС («охладить» этот рынок).

Пятое. Принять на вооружение новую модель открытого взаимодействия с обществом, сочетающую в себе как институциональные меры (например, наведение порядка в функционировании Общественно-консультативного Совета Фонда), так и смену формата коммуникации.

Универсализация системы.

Все граждане должны быть автоматически включены в ОСМС, независимо от занятости. Финансирование — по смешанной модели (бюджет + взносы).

Прогрессивная шкала взносов.

Работодатели и высокодоходные отрасли должны нести большую долю нагрузки, а социально уязвимые — минимальную.

Прозрачность и цифровизация.

Полная отчётность Фонда ОСМС в открытом доступе и цифровое отслеживание каждого тенге.

Укрепление первичного звена.

Инвестиции в семейных врачей и амбулаторную помощь, которые снижают нагрузку на стационары.

Рост государственного участия. Государство должно сохранить ключевую роль в финансировании медицины, чтобы компенсировать слабость страхового механизма.

Заключение

Кризис ОСМС — это не временный сбой, а результат ошибок в проектировании и реализации системы с самого момента её запуска в 2017 году.

Как отмечает Али Нургожаев, Казахстан оказался в ситуации, когда реформа, задуманная как инструмент модернизации здравоохранения, превратилась в источник социального неравенства и финансовой нестабильности.

Выход возможен только через глубокий пересмотр модели, где приоритетами станут:

универсальность,

справедливость,

прозрачность.

В противном случае, ОСМС рискует окончательно потерять доверие общества и превратиться в ещё одну бюрократическую структуру без реального содержания.

Подготовила Гульмира Сарбасова